Тестостерон вырабатывается клетками Лейдига в яичках под контролем лютеинизирующего гормона (ЛГ), который секретируется гипофизом. Гипофиз, в свою очередь, управляется гипоталамусом через гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). Нарушение на любом из этих уровней может привести к снижению тестостерона.
Понимание того, где именно возникла проблема, определяет диагностику и лечение. Именно поэтому вопрос «почему снизился тестостерон» важнее, чем просто факт низкого числа в анализе.
Первичный гипогонадизм: проблема на уровне яичек
Если яички не вырабатывают достаточно тестостерона, гипофиз получает сигнал дефицита и усиливает выработку ЛГ и ФСГ. Поэтому при первичном гипогонадизме уровень тестостерона снижен, а ЛГ и ФСГ — повышены.
Врождённые причины включают синдром Клайнфельтера (наличие дополнительной X-хромосомы, 47,XXY), крипторхизм (неопустившиеся яички) и другие генетические или анатомические нарушения развития.
К приобретённым причинам относятся тяжёлая травма яичек, орхит — в том числе после паротита, — а также некоторые виды химиотерапии и облучение области яичек. Варикоцеле прежде всего связано с нарушением сперматогенеза; его роль в снижении тестостерона неоднозначна, поэтому само наличие расширенных вен не доказывает гормональную причину.
Вторичный гипогонадизм: проблема на уровне гипофиза или гипоталамуса
При вторичном гипогонадизме основной сбой находится на уровне гипофиза или гипоталамуса, поэтому яички не получают достаточного сигнала. ЛГ и ФСГ при этом могут быть снижены или выглядеть «нормальными», но не соответствовать низкому уровню тестостерона.
Опухоли гипофиза (пролактиномы, аденомы) — одна из важнейших причин, требующих исключения. Повышенный пролактин подавляет выработку ГнРГ и может существенно снижать тестостерон. Другие болезни гипофиза и гипоталамуса: саркоидоз, гемохроматоз, послеоперационные или постлучевые последствия.
Синдром Каллмана — врождённое отсутствие ГнРГ-секреции, часто сочетающееся с аносмией (потерей обоняния).
Ожирение часто сопровождается снижением общего тестостерона через несколько взаимосвязанных механизмов, включая изменение регуляции оси гипоталамус–гипофиз–яички и уровня белка, связывающего половые гормоны. Причину нельзя свести только к превращению андрогенов в эстрогены. Снижение веса у части мужчин повышает тестостерон, поэтому при отсутствии другой болезни его рассматривают как первый шаг.
Недосып и обструктивное апноэ сна связаны с низким тестостероном и одновременно вызывают похожие жалобы — усталость и снижение либидо. Лечение апноэ важно для общего здоровья и самочувствия, но само по себе не гарантирует нормализации гормонального показателя.
Тяжёлые острые и хронические заболевания, недостаточное питание, болезни печени или почек и плохо контролируемый диабет могут сопровождаться временным либо стойким снижением тестостерона. Анализ во время острого заболевания иногда отражает реакцию организма, а не постоянный гипогонадизм, поэтому результат перепроверяют после восстановления.
Лекарства: опиоидные анальгетики при длительном приёме существенно подавляют ось гипоталамус–гипофиз–яички. Кортикостероиды при систематическом применении, анаболические стероиды и некоторые другие препараты также влияют на выработку тестостерона.
Возрастное снижение: не болезнь по умолчанию
В популяции средний уровень тестостерона с возрастом снижается, но индивидуальная траектория сильно зависит от здоровья, массы тела, сна и лекарств. Возраст сам по себе не устанавливает диагноз и не служит показанием к гормональной терапии. И у молодого, и у пожилого мужчины нужны совместимые симптомы и стабильно низкие, точно измеренные показатели.
Эндокринологическое общество в заявлении 2026 года подчёркивает: понятия «возрастной» и «поздний» гипогонадизм размывают границу между заболеванием и нормальным старением и затрудняют принятие клинических решений.
Почему одного анализа недостаточно
Уровень тестостерона существенно меняется в течение дня — пик приходится на ранние утренние часы. Острые заболевания, недосыпание и стресс временно снижают показатель. Лабораторные методы различаются по точности: нестандартизированные анализы могут давать разные результаты для одного и того же образца крови в разных лабораториях.
Именно поэтому диагноз гипогонадизма требует как минимум двух ранних утренних анализов натощак с низкими значениями в сочетании с совместимыми симптомами. Одного числа в распечатке недостаточно. Если общий тестостерон пограничный или уровень белка, связывающего половые гормоны, вероятно изменён, врач может оценить свободный тестостерон подходящим методом.
Какие симптомы действительно помогают оценке
Более специфичны снижение спонтанных эрекций и либидо, уменьшение роста волос, приливы, бесплодие, уменьшение объёма яичек и потеря костной массы. Усталость, набор веса, раздражительность и плохая концентрация встречаются при множестве состояний и без лабораторного подтверждения не указывают на гипогонадизм.
Возраст появления тоже важен. Нарушение полового созревания, отсутствие обоняния или многолетнее бесплодие заставляют думать о врождённой причине; внезапная головная боль и нарушение зрения — о проблеме гипофиза; ухудшение после опиоидов, анаболических стероидов или тяжёлой болезни — о приобретённом подавлении гормональной оси.
Диагностический маршрут
После подтверждения стабильно низкого тестостерона врач оценивает ЛГ и ФСГ, чтобы разграничить первичный и вторичный гипогонадизм. При вторичном варианте по показаниям проверяют пролактин, другие функции гипофиза и назначают МРТ. Одновременно оценивают питание, сон, хронические заболевания, лекарства и употребление анаболических стероидов.
Головная боль с нарушением зрения, очень высокий пролактин, множественный дефицит гормонов или крайне низкий тестостерон при низких либо нормальных ЛГ и ФСГ требуют ускоренной оценки гипофиза. При планировании детей важно сказать об этом до лечения: внешний тестостерон подавляет образование сперматозоидов.
Читайте также: Последствия низкого тестостерона у мужчин при подтверждённом дефиците
Лечение определяется причиной и планами на фертильность. При ожирении без другой установленной болезни первым шагом обычно становится снижение веса; апноэ сна лечат по собственным показаниям. Заместительная терапия подходит не всем, требует оценки рисков и наблюдения. Самостоятельный тестостерон и «бустеры» могут скрыть причину, нарушить сперматогенез и вызвать нежелательные эффекты.